PSICOTERÁPIAS GRUPALES.

Artículo de Karina Elalle, Jerónimo Grondona y Marina Manté. Dentro del coronograma de actividades del Hospital de Día de Adicciones, los grupos terapéuticos (coordinados por profesionales psicólogos y psiquiatras con diferentes orientaciones teórica) son la única actividad que se realiza tres veces por semana. Los pacientes disponen de aproximadamente 60 minutos para reunirse e ir poniendo palabras, no solo a sus situaciones cotidianas con respecto a los vínculos y expectativas vitales, sino también los avatares de pertenecer a un grupo de personas que se encuentran y conviven en un espacio común, todos los días, con objetivos diferentes, entre ellos, trabajar sus consumos problemáticos.

¿Qué es un grupo?. La sociedad está formada por grupos de todo tipo: el grupo familiar, el grupo escolar, el grupo de trabajo y toda clase de grupos sociales. Básicamente, podríamos definir a los grupos de personas unidos por la tarea como una pluralidad de individuos que se relacionan entre sí, con un cierto grado de interdependencia y dirigen su esfuerzo para la consecución de un objetivo común. Por otro lado, señala Fernández (1988), un grupo implica un campo de problemas, ya que los múltiples atravesamientos que se generan en lo grupa son inabordables desde una única disciplina. Estos atravesamientos están relacionados con las diversas inscripciones deseantes, institucionales, históricas, sociales, políticas, etcétera. Por lo tanto, es preciso abordar la teorización sobre los grupos desde la transversalidad, lo que implica abordar el campo teórico desde su complejidad. Para Fernández, existiría la noción de una mentalidad de grupo. “Cuando los seres humanos viven y actúan en grupos, surgen “fuerzas y fenómenos” que siguen sus propias leyes y que no pueden ser descritos en términos de las propiedades de los individuos que los componen” (Fernández, 1988). Según Durkheim (1895, p. 156) “Las mentalidades individuales, al formar los grupos, originan un ser que constituye una individualidad psíquica de una nueva índole”. De acuerdo a lo que postulan ambos autores, podría considerarse al grupo como una entidad distinta de la suma de los individuos que lo conforman. Corrientes en Psicoterapia Grupal. La psicoterapia de grupos fue creada por Joseph Pratt en 1905; él comenzó a impartir un sistema de “clases colectivas” a pacientes tuberculosos durante su internación hospitalaria, con el fin de acelerar su recuperación física. Los grupos estaban compuestos por unos veinte pacientes y en un comienzo eran muy similares a una clase. El médico, coordinador del grupo, asumía el rol de una figura paternal idealizada. Edwuard Lazell, en 1918, tomó el método de Pratt para aplicarlo a sujetos con patología psicótica (cuadros esquizofrénicos o de psicosis maníaco-depresiva) y también a aquellos soldados que regresaban de la guerra. Los grupos se llevaban a cabo en el Hospital St. Elizabeth de Washington D.C. (EE. UU.). Lazell se sirvió también de otras corrientes teóricas para nutrir su práctica clínica, al tomar nociones del psicoanálisis, como la existencia del contenido latente y manifiesto, pensar al grupo como totalidad e incluir a familiares de los pacientes en el trabajo grupal. Fue el primer profesional en acuñar el término “análisis de grupo”. Grinberg, Langer y Rodrigué (1957) han desarrollado una sistematización de la historia de los grupos terapéuticos, agrupándolos en cuatro corrientes terapéuticos. Ellos denominan “terapias exhortativas paternales que actúan “por” el grupo” a las que siguen el modelo de Pratt, ya que se caracterizan por la presencia de un líder fuerte, con características paternales, que busca que afloren las emociones colectivas para influir sobre sus integrantes, pero sin la intención de comprender esas emociones. El grup es considerado un recurso económico, ya que permite atender a un número importante de pacientes simultáneamente, para lograr el objetivo d acelerar la recuperación física y la externación hospitalaria. A partir de esta primera corriente de psicoterapia grupal, se han diferenciado “terapias que actúan “por” el grupo con estructura fraternal”. En este caso, el dinamismo es análogo: incitar y canalizar emociones colectivas en grupos solidarios; el tipo de relación entre el grupo y el terapeuta es, sin embargo, diametralmente opuesto al ejemplificado por Pratt. En lugar de idealizar al terapeuta, esta corriente estimula una fraternidad que busca la máxima homogeneización de sus miembros, disminuyendo por lo tanto el liderazgo al mínimo (Grinberg, Langer y Rodrigué, 1957). Una tercera corriente dentro de las terapias colectivas, inspirada en el psicoanálisis, tiene como exponentes a S. R. Slavson y Paul Schilder. Estos autores denominan a esta corriente “terapia interpretativa individual “en” el grupo”, ya que se introduce la interpretación psicoanalítica en la situación grupal, lo que posibilita un cambio radical respecto de las anteriores corrientes. Ella habilita la modificación de la dinámica del grupo, la transformación de su estructura y la comprensión de lo que allí acontece. Sin embargo, se realiza una transpolación directa de la técnica de la interpretación desde el psicoanálisis tradicional hacia la situación grupal, por lo cual la misma recae sobre los miembros individuales y no sobre el grupo. Por último, la “técnica interpretativa “de” grupo” toma al grupo como el fenómeno central y el punto de partida de toda interpretación. Este es considerado como una totalidad, por lo cual cada uno de sus miembros se verá influido por su participación en esa situación colectiva y por lo que allí se interprete y suceda. El Grupo Psicoterapéutico. En principio, un grupo psicoterapéutico es el que tiene por tarea ayudar a resolver las problemáticas personales e interpersonales de todos sus integrantes o de algunos de ellos. En palabras de Yalom (1996): La psicología de grupo es la aplicación de técnicas psicoterapéuticas a un grupo de pacientes. (…) En la terapia de grupo (…) tanto la interacción paciente-paciente como la interacción paciente-terapeuta, tal como sucede enel contexto del encuadre de grupo, se utilizan para efectuar cambios en la conducta inadaptada de cada uno de los miembros del grupo. En otras palabras, el grupo mismo, así como la aplicación de técnicas específicas y la realización de intervenciones por parte del terapeuta cualificado, sirve como instrumento de cambio. Esta característica otorga a la psicoterapia de grupo su excepcional potencial terapéutico (Vinogradov y Yalom, 1996). Diferentes Grupos Terapéuticos. Podemos mencionar diversas clasificaciones de grupos terapéuticos. De acuerdo con su constitución, los grupos pueden ser homogéneos o heterogéneos. Los homogéneos están conformados por integrantes que comparten ciertas similitudes, en torno a algunos factores, como ser la edad, el sexo, el estado civil, la personalidad, el diagnóstico y la problemática que presentan. Los grupos heterogéneos están compuestos por miembros entre los que no se busca intencionalmente que compartan algunas características; esto no implica que haya ausencia de un criterio de selección de los integrantes. Es necesario contemplar el objetivo del grupo, las necesidades específicas de un determinado grupo y las características (personalidad, diagnóstico) de sus integrantes para definir la composición del mismo. De acuerdo con su funcionamiento, los grupos pueden ser abiertos, cerrados o abiertos, pero con acceso restringido. Llamamos grupo “abierto” al formado por una cantidad de integrantes que varía frecuentemente, sea porque algunos lo abandonan de tiempo en tiempo o porque ingresan a él otros miembros. El grupo “cerrado” es aquel que desde su inicio hasta su finalización conserva su estructura, es decir que está conformado por los mismos integrantes desde el comienzo y no admite el ingreso de nuevos miembros. El grupo “abierto, pero con acceso restringido” es aquel que posibilita el ingreso de nuevos miembros, pero sólo en ocasiones particulares y planificadas.

Cómo se Conforma un Grupo Psicoterapéutico de Adicciones. El equipo tratante. El equipo tratante de un grupo está compuesto en general por dos o tres integrantes, de acuerdo a las necesidades, las posibilidades y al número de pacientes. No es recomendable que un solo terapeuta coordine un grupo, ya que los procesos individuales son muy complejos y los grupales también, por lo que una sola persona no podrá estar atenta al proceso grupal y a los individuales en forma simultánea. Dos terapeutas tampoco podrán poner su atención en todos estos procesos, pero con seguridad su mirada será más abarcativa. Además, el grupo puede llegar a adquirir un gran poder, por lo que es necesaria la presencia de un equipo terapéutico fuerte para contrarrestarlo y mantener el control, de modo tal de favorecer el cambio y evitar efectos no terapéuticos o incluso iatrogénicos del grupo. Sin embargo, que existan varios terapeutas en un grupo no significa que todos tendrán el mismo rol ni que intervendrán de la misma manera. Habrá que diferenciar roles y responsabilidades dentro del equipo tratante. Los roles posibles son: • El terapeuta El terapeuta es, en general, el responsable principal del grupo. Él toma las decisiones y fija los objetivos para cada paciente junto con él y, aunque lo haga considerando las opiniones de sus colegas, las disposiciones últimas y las responsabilidades principales pasarán por él. También es quien define las nuevas incorporaciones y es el referente principal de los pacientes. Habitualmente, es el profesional más involucrado con el grupo. Su rol principal consiste en estar atento a todos los procesos grupales que se den en la sesión, y él decide hacia dónde se orientará cada encuentro. No prestará especial atención a los procesos individuales: estará focalizado en la dinámica del grupo e intentará percibir cómo está el clima grupal a cada momento y qué es necesario hacer para sostenerlo o modificarlo. Esto no quiere decir que el terapeuta controle todos los procesos grupales, ya que ningún integrante del grupo tiene este niel de control. Hay procesos que surgen espontáneamente y la tarea consistirá en canalizarlos positivamente hacia alguno de los objetivos del grupo. • El coterapeuta El coterapeuta es el compañero principal del terapeuta en el momento de la sesión. No tiene la última palabra en las decisiones, pero es necesario que se preocupe por comunicar al terapeuta todas sus opiniones. No realizará tantas intervenciones como él, pero tiene el uso de la palabra y puede utilizarla cuando lo crea necesario. El coterapeuta no está preocupado por seguir la dinámica grupal, aunque obviamente estará pendiente de ella e incluso, al no tener la necesidad de intervenir tanto como el terapeuta, su visión del grupo resultará más abarcativa (puesto que puede jugar con las distancias, involucrándose e interviniendo o quedándose en un segundo plano), lo que le otorga otro nivel de comprensión de los fenómenos grupales. Durante la sesión, el coterapeuta se focalizará en los procesos individuales de cada paciente. Puede suceder que mientras alguien habla y centraliza la atención del grupo, otro paciente se angustie o se siente enojado. Por estar focalizado en la escena principal del grupo, es probable que el terapeuta no note esta situación, en cambio el coterapeuta, al detectarlo, podrá intervenir. • El observador Muchos grupos funcionan sin esta tercera pata del equipo terapéutico. Sin embargo, la figura del observador es muy relevante y, siempre que sea posible, es necesario incorporarlo. La característica más importante de este rol es que es mudo: el observador no habla durante las sesiones. Sólo está habilitado para hacerlo en los saludos iniciales y finales de cada sesión (por cortesía hacia los pacientes), pero apenas todos se acomodan ya no puede emitir palabra. Su figura se hace difusa apenas se inician las interacciones. Tiene un rol fronterizo, puesto que está dentro y fuera del grupo a la vez: está dentro, pues los pacientes lo reconocen como un integrante del equipo pero, al mismo tiempo, está fuera, porque no da nada de sí mismo al grupo más que su presencia. Al negársele la palabra, tendrá una visión global del conjunto: terapeuta, coterapeuta y pacientes. Esto le da la posibilidad de percibir la gestalt grupal y, a su vez, de focalizarse sobre pequeñas reacciones de cada individuo, tal vez imperceptibles para los terapeutas. El observador puede y debe tomar notas de los diferentes momentos por los que transcurre cada sesión. Su rol cobra especial relevancia al finalizar el grupo, cuando los pacientes ya se han ido, ya que en la reunión posterior a la sesión, el observador deberá expresar a los terapeutas todas sus impresiones acerca de lo sucedido. Uno no toma dimensión de la importancia de estas opiniones hasta que no coordina un grupo en donde el equipo cuenta con un observador sagaz. Debido a que este no tiene la presión ni la responsabilidad de llevar adelante cada sesión, es que su observación es más desprejuicida y realmente puede ser muy enriquecedora a la hora de pensar el trabajo que se está realizando. Sólo hay una situación en la que podría llegar a pensarse en una intervención directa al grupo por parte del observador, y es si se requiere una maniobra fuerte que conmueva al grupo para buscar algún objetivo particular o en base a algo sucedido de mucha gravedad, como la muerte de algún integrante o algo similar que necesite de un ritual de grupo para ser superado. En caso de que el observador hable, no podrá interactuar con los pacientes; lo más indicado es que sólo haga una devolución al grupo acerca de algo que cree que está pasando o de cuál es su sensación respecto del clima grupal y por qué cree que sucede (especialmente si el grupo atraviesa un estado emocional muy intenso). No es bueno que sea enigmático, sino más bien directo, y su intervención no puede de ninguna manera transformarse en un recurso más frecuente. A lo sumo, el observador hablará una o dos veces en el año. Su intervención no podrá ser azarosa: estará planificada previamente por el equipo tratante. Deberá sorprender y provocar a los pacientes, y no al equipo. Es preciso, además, que los profesionales que coordinan el grupo mantengan una distancia en relación a lo que en él se trabaja, a fin de que las intervenciones y comentarios tiendan a relanzar el proceso terapéutico de la dinámica grupal, libre de cualquier influencia propia que pudieran ejercer los terapeutas. Así como ocurre en el análisis individual, son necesarias la neutralidad y la abstinencia para que el profesional se mantenga libre de preceptos morales, ideológicos y de otra índole. En la psicoterapia grupal también es un requisito que existan tales premisas (neutralidad y abstinencia), a fin de permitirle al terapeuta pensar sus intervenciones en función de los sujetos que en ese momento se encuentran en el grupo y orientar la dinámica grupal a partir de las inquietudes que ellos mismos vuelcan ahí. Por Qué Tratar las Adicciones en Grupo A lo largo de la historia se ha ido instalando la modalidad grupal como herramienta terapéutica para el tratamiento de personas con consumo problemático de sustancias. Grupos como Alcohólicos Anónimos o el Grupo de Oxford se consideran pioneros en lo que hace a este modo de abordaje. Si bien a lo largo del tiempo las características de estos grupos terapéuticos han ido diversificándose y aparecieron nuevos modos de concebir estas dinámicas, lo grupal se ha ido instituyendo hasta conformar hoy en día la modalidad terapéutica por excelencia en el abordaje de los consumos problemáticos. Podría pensarse que en esto han confluido diversos aspectos que caracterizan a los grupos terapéuticos. Ya sea por el conglomerado de representaciones imaginarias que van consolidando una estructura común entre los miembros del grupo en tanto red de identificaciones que los cohesiona en una matriz grupal, la transferencia que se genera en esta red que permite la dialéctica grupa o el código común compartido entre los miembros del grupo que crea las condiciones para arribar a un “nosotros”, generando la pertenencia al grupo y a la institución en la que este se desarrolla. Recapitulando, sostenemos que el tratamiento grupal en el abordaje de los consumos problemáticos es el más adecuado para muchos pacientes:  Por las recaídas. A pesar de que no nos consideramos dentro del grupo de profesionales abtencionistas, y no ponemos el acento en el objeto droga, sino en el sujeto, las recaídas suelen conmover a los integrantes del grupo. El grupo ofrece una situación única para el trabajo de las recaídas. Cuando un paciente refiere una en ese contexto, es la oportunidad de trabajar no sólo con él sino con todo el grupo acerca de este tema. Las denominadas recaídas de los compañeros generan en los demás muchos sentimientos diferentes. Esto proporciona una movilidad emocional que permite un clima de trabajo intenso y muy productivo para los pacientes.  Por las mejorías. Las mejorías de algunos pacientes estimulan la motivación de los otros, favoreciendo la adhesión al tratamiento.  Por los fenómenos de identificación. Los pacientes que consumen sustancias suelen tener una gran capacidad de identificación con otros que también tienen una problemática de consumo, por lo que este es un fenómeno bastante común en los grupos que funcionan bien. La palabra de los compañeros a veces llega a tener más valor que la del terapeuta mismo y esto se debe a la intensa carga emocional que los pacientes despliegan en el grupo al compartir sus problemáticas con los demás.  Porque el grupo arma red. La fuerza de un conjunto de personas que comparten objetivos generales afines es muy grande y esto permite que los pacientes se apoyen y se den ánimo unos a otros. A su vez, observar el compromiso de los integrantes del grupo con el proceso terapéutico ayuda enormemente al resto.  Porque el grupo favorece y acelera los cambios cognitivos necesarios para llevar exitosamente el tratamiento.  Porque el grupo se constituye como un referente de la recuperación y puede ser evocado en los momentos críticos.  Porque el compartir un espacio con otras personas en tratamiento favorece el aprendizaje de herramientas y conductas que le permiten a los pacientes utilizarlas en momentos de crisis. En el grupo, los pacientes suelen transmitirse entre sí distintas maneras de evitar las recaídas (o cómo lidiar con cualquier otro problema) y esto es muy efectivo, ya que al ser otra persona que padece la misma problemática quien transmite una enseñanza, quien la recibe está mejor predispuesto para ponerla en práctica en su vida cotidiana. Además, muchas veces la palabra del terapeuta es cuestionada, puesto que en el imaginario del paciente, él nunca consumió y no puede entender exactamente cómo se siente alguien con ese problema. En cambio, los pacientes suelan recibir con bastante apertura las sugerencias de sus compañeros. Diferentes Tipos de Grupos para el Tratamiento de las Adicciones A lo largo de la segunda mitad del siglo XX y la primera década del siglo XXI se han creado varios dispositivos grupales diferentes para el tratamiento de las adicciones. Estos varían de acuerdo a la cantidad de integrantes, de reuniones, de coordinadores, el lugar donde se realizan los encuentros, la forma en la que se permite hacer uso de la palabra, la presencia o no de profesionales especializados, loa presencia o no de “adictos recuperados” como operadores terapéuticos, las reglas de comportamiento, los objetivos, etcétera. Ellos son: grupos de Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos; grupos en comunidades terapéuticas; grupos de Hospital de Día, grupos de familiares y grupos de ambulatorios coordinados por terapeutas. Bibliografía Durkheim, E. (1895). Las reglas del método sociológico. Ciudad de México: Fondo de Cultura Económica. Fernández, A. M. (1988). El campo grupal. Notas para una genealogía. Buenos Aires: Nueva Visión. Grinberg, L.; Langer, M. y Rodrigué, E. (1957). Psicoterapia de grupo. Buenos Aires: Paidós. Kaplan, H.; Sadock, B. (1996). Terapia de grupo. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. Torres, L. (2007). Los grupos Oxford y la Comunidad de Alcohólicos Anónimos. En Consejo Estatal contra las Adicciones. Santiago de Querétaro: Anudando. Vinogradov, S. y Yalom, I. D. (1996). Guía breve de psicoterapia de grupo. Barcelona: Paidós. *Capítulo del libro “El dispositivo del Hospital de Día en Adicciones. La subjetividad y la intersubjetividad en la clínica” Alberto Trímboli (dir.)